会員申し込み * 印のある項目は必須入力です。 お客様情報の入力 プラン * ショップKOM代理店総代理店その他 その他を選択の場合 氏名(漢字) * 例)田中 太郎 氏名(カナ) * 例)タナカ タロウ 生年月日 * ---192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 メールアドレス * (PCまたはスマホ、タブレット) 郵便番号 * 例)678-0349 ※半角の数字とハイフンで入力してください 住所 * 例)兵庫県赤穂市加里屋79-4 電話番号 * ※半角の数字とハイフンで入力してください ※固定電話をお持ちでない場合は、携帯番号をご入力ください 例)0791-43-5710 携帯番号 ※半角の数字とハイフンで入力してください 例)090-1234-5678 FAX ※半角の数字とハイフンで入力してください 例)0791-43-5710 宅配ドライバーからの連絡 * 固定電話携帯電話 連絡欄 紹介者・上位の方のお名前を入力してください 口座情報入力 金融機関名 * ※名称は略さず「銀行」「信用組合」「信用金庫」等を含めてご入力ください 例)ゆうちょ銀行、播州信用金庫 支店名 * (ゆうちょ銀行の場合は店名) ※名称は略さず「支店」「営業部」等を含めてご入力ください 例)738店、姫路支店、本店営業部 口座種別 * 普通当座 口座番号 * (ゆうちょ銀行の場合は変換後の口座番号) 口座名義人(カナ) * 例)タナカ タロウ 「確認する」をクリックしてご確認頂いた後、「送信する」をクリックしてください。